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2012年4月22日 (日)

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今は、2つの診療所で開業までの修行をさせて頂いていて 225/40R18 88Q BRIDGESTONE ブリヂストン BLIZZAK VRX2 ブリザック VRX2 AZ sports YL-10 AZスポーツ YL-10 スタッドレスタイヤホイール4本セット、そちらから往診に行かせて頂いています。そして、残りの1.5日を開業の準備や色んな施設の見学にあてています。先日、とある診療所の往診に立ち会い、感じたことを備忘録としてここに記しておこうと思います。

医師の心構え
医師は、何年目であっても知らず知らずのうちに自分が「完成品」であるという錯覚に陥ります。「また調べておきますね」「色んな人に聞いてみます」と素直に言えず、その場で明確な答えを出そうと、つい無理をしてしまいます。そう、物事を「保留する」といういわば中腰の体制を維持し続けることを、若いうちは嫌悪します。
その事を感じたのはこんな出来事からでした。
ある施設で、こんなことがありました。その方は、在宅酸素を導入した高齢の男性でした。恐らく長期間の喫煙を経て肺気腫になったと思われます。その方の診察に若い医師が対応しているのを側で見ていました。
男性は、「いつも息苦しい、よくならない」と話していました。案外けろっとした顔で話していて、連日そんな言葉を繰り返し、また診察の度に繰り返し聞いているうちに、物事の重大さは慣れと中和されて、(まあ、いつものことだから多分大丈夫だろう)と考えてしまうのです。僕も臨床経験が長いので分かります。あらゆる方法を駆使しても患者さんの笑顔が獲得できないときに医師としての無力を感じますが、自分も万能ではありません。また、薬は人間に新しい力を生み出すものではなく、その方の本来持っている力を引き出すための小道具です。しかし、ひとたび見ただけでは、その方の持っている本来の力を見抜くことはできません。時間をかけ試行錯誤をするうちに、徐々にその方の持てる力というものが何となく分かってくるのです。それは多くの人たちを診療した経験というものかもしれません。その方が持っている力を一番発揮できたらどういう毎日を過ごせるのだろう、その力の最大化を目指すのが 、僕の経験から得た臨床の感覚です。

若いうちはわかりませんでした。薬の処方を組み合わせることで、立ち上がれなかった人が再び立ち上がる力を得るとか、この男性のように酸素を使えば息苦しさはなくなり行動範囲が広がる、と考えていました。いや、考えようとしていました。だって、自分の持っている全ての知識の限界を超えたところにある相手の苦痛に エスペリア ダウンサス トヨタ ウィンダム MCV21 H8/8~13/8 ACTIVE SUPER DOWN 1台分 EST-153 ローダウン サス スプリング、対応する術がありませんでしたから。その若い医師も、かつての自分のように一生懸命対応していましたが、口にする言葉はこんなものでした。

「先生、いつも息が苦しいんです」そして、その医師は応えます。
(酸素飽和度が90%を超えているのを確認し)「いや、数値を見ると肺は大丈夫なんですよ」
そして、さらにその男性を説得し始めます。
「これくらいの状態なら普通、息苦しくないと思いますよ」

もちろん何も手を施していないわけではありません。薬物療法は適切に肺気腫にあったものを投与していました。そして、酸素を増量し、特に動いた後の酸素を増量することを検討していました。
しかし、僕自身の経験から分かることがあります。あの方の酸素の機械をどれだけ調節しても、薬の組み合わせ、量をどう調節しても、多分、息苦しいという言葉はこれからもずっと続くでしょう。

そして、帰り道にこういう話が始まります。
「たばこをずっと吸っていたんだから仕方がないですよね」

こうして、病態に閉じ込められた男性の苦痛を自分の心の中で隔離します。(だって仕方ないじゃないか、苦しいのも因果応報。僕がどれだけ手を尽くしても仕方ないものは仕方ない)かつての自分もそう感じていました。若い医師と苦しむ男性の二者の関係が深くなるにつれ、若い医師は、自分の知識を最大限利用し、自分の会得している技術を全て提供してもなお苦痛を取り除くには不十分であることを心の奥底で痛感し、苦しんでいるのです。

この現場を見て懐かしく感じると共に、2つのことを思いました。

まず、医師は今の自分を完成品だと思ってはならないということです。

あと1マイル先に進む方法を考え続けなければならない。もしかしたら自分の知らない方法で息苦しさを軽くする方法があるのかもしれないと常に考えることです。例えば、昔から「酸素飽和度」と「息苦しさ(呼吸困難感)」には関連があると言われていましたが プロジェクトμ タイプHC-CS リア左右セット ブレーキパッド セフィーロ EA31/ECA31 R201 取付セット プロジェクトミュー プロミュー プロμ TYPE HC-CS ブレーキパット【店頭受取対応商品】 【ハロースペシャル】キャリイDA52 62T ヘッドライトスモークレンズカバー、実は関連はないという知識。そして「息苦しさ(呼吸困難感)」を軽減するために、コデインやモルヒネといったいわゆるオピオイド(医療用麻薬)や抗不安薬を使うことがあるという知識です。知識がないことは仕方がないのです。「調べてきます」「他のドクターにも聞いてみます」と言う勇気がほしい。その場に僕がいたので聞いてくれればすぐに答えます。しかし往々にして若いドクターは聞こうとしません。それは、僕は見学者であって、指導医ではないからです。立場や自分の立ち位置によって「教えて下さい」と素直に言えない医者を多く見てきました。時には、看護師や薬剤師、介護職の人たちから何かしら助言をもらえることもあるのです。その若い医師はその時点ですでに「完成品」でした。ガンダムのシャアもかつて言ってました。「認めたくないものだな・・自分自身の、若さゆえの過ちというものを・・」僕もたくさん過ちを犯しました。この男性と若い医師が良い関係になると良いなと思います。

たとえ色んなエビデンス(医学的な知見)を駆使しても、うまく息苦しさがとれるとは限らないのです。僕がこの男性を診察すればすぐに良い方法が見つかる、ということではないのです。多分どの医師が診療してもなかなかうまくいかないでしょう。でも決して「息苦しさ」がなくならなくても、毎回医師が「調べ続けます」「他の先生にも聞いてきます」「考え続けます」と患者から逃げない姿勢を見せ続ければ、患者は分かってくれます。この医師は口先だけでなく本当に自分の事を考え続けていると。こういう関係の積み重ねが、医師と患者の新しい良好な関係を生み出します。一見退屈な施設の片隅の部屋に多くの物事が隠されています。そして、その多くは僕もまだ気がついていないことでしょう。

そして、もう一つは僕が考えていた目指す夢のことです。
この出来事を通じて、僕の夢が言葉になって立ち現れてきました。
患者を心の中で隔離するのは、本当は彼ら(病人)への恐怖があるから。彼らへの憐れみ、

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、心の中での去勢、そして見切りは 【メーカー在庫あり】 スウェッジラインプロ フロント ブレーキホースキット トライピース 03年-04年 YZF-R6 ステンレス STPB313FT JP店、偽りの優しさにすり替わり、出力される言葉はどこか滑稽なほど無邪気になる。「元気ですか?」「大丈夫ですか?」「花見に行きましたか?」

彼らを自分から隔離したいという邪気が心にあると、言葉は飾られた無邪気さを帯びる。敏感な人はこれに感付くので、一見医療者や介護者に従順なふりをしますが、彼らは援助を全くあてにしていないことが多いのです。

病人の病態を悪趣味に語る医療者は、人間理解がないのではなく、

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、自分との差異を明確かつ鋭敏に隔離しているだけ。病人も病態もまるごと楽しむそんな医療と臨床を創造できないだろうか。これが僕の夢なのです。

(参考文献 Abemethy AP, Lancet 2010 , Currow DC, J Pain Symptom Manage 2011 Simon ST, Cochrane database 2010, Jennings AL, Cochrane database 2001)

2012年4月22日 (日) 02時10分 | 固定リンク
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